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高血压问答

何谓“健康血压”?

根据《中国高血压防治指南•2010》(以下简称“新指南”)的规定,成人收缩压<120毫米汞柱和舒张压<80毫米汞柱,即<120/80mmg谓之“正常血压”,也就是“健康血压”。相对于老年人,血压<130/80mmg也应当理解为“健康血压”。

高血压及其相关疾病而言,经过非药物治疗和药物治疗,血压水平达到“新指南”规定的降压目标:如,一般高血压患者,血压<140/90mmg以下;65岁以上老人,收缩压<150mmg以下;高血压伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病患者,血压<130/80mmg以下;脑卒中后的高血压患者,血压<140/90mmg。以上各类的血压水平视之为“达标血压”。

血压读数的单位是什么?

血压单位在临床使用时采用“毫米汞柱”(mmHg),在我国正式出版物中采用千帕斯卡(kPa)为单位,同时标示出毫米汞柱数值。mmHg与kPa的换算关系是:

l.0mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕斯卡)

1.0kPa(千帕斯卡)=7.5mmHg(毫米汞柱)

血压在昼夜24小时是怎样变化的?有规律吗?

在不同时间测量血压往往读数不同,有时差异还相当大。这是为什么呢?其原因是受测者自身内在血压自然变异和外界环境因素影响,或者由测量误差所造成的。人类和大多数生物的生命现象一样,在一日内受体液、神经、情绪、活动强度的影响,有周期性变化的特性。在一年中,冬季由于天寒血管收缩血压偏高,夏季天热血管舒张血压偏低。

血压的24小时节律变化和变异性:健康个体和多数高血压患者的血压呈现白昼高、夜间低的规律性变化。血压于夜间睡眠期间一般均降低,一般在午夜2~3点最低,凌晨血压往往急剧上升。白天血压处于相对较高水平,多呈双峰:上午8~10点和下午4~6点。24小时动态血压的这种昼高、夜低的趋势图成为“杓型(dipper)”,即有一明显的“夜间谷”,夜间血压较白天血压低10%。反之,那些“夜间谷”变浅,夜间血压均值较白天下降<10%,或无明显的“夜间谷”出现,甚至夜间血压高于白天者,称为“非杓型”(nondipper)。日本学者把血压的24小时趋势图进一步分为:

深杓型:夜间血压下降幅度≥白天血压的20%;

杓  型:夜间血压下降幅度≥10%,但<20%;

非杓型:夜间血压下降≥0%,但<10%;

反杓型:夜间血压无下降。

一般呈杓型曲线的血压对心、脑、肾等血管(又称靶器官)损害相对较小;而呈非杓型和反杓型曲线的血压对靶器官损害相对较大,如果已经诊断为高血压患者应积极用药物调节血压的节律变化和变异性,控制好血压。

血压测量有哪几种方式?常用于哪些方面?

一般血压测量有三种方式:诊室血压测量(OBPM)、动态血压测量(ABPM)和家庭血压测量(HBPM)是目前主要的血压测量方式。

诊室血压测量:最常用的血压测量方式,也是目前高血压诊断,评估疗效的传统的标准方法。主要理由是:现实中高血压的诊断和治疗效果评估主要依据诊室血压水平;诊室血压一般用台式水银柱血压计。价格便宜且准确性好。台式水银血压计也是目前验证电子血压计及动态血压计的常用仪器和依据。诊室血压也有局限性,诊室血压为偶测血压,无法在一天内多次测量;测量质量受测压人血压测量的误差影响。

动态血压测量:可测量24小时血压,了解血压节律,检测白大衣高血压,隐蔽性高血压等。测量血压较准确,但其价格较昂贵,一般基层医疗单位无此仪器,目前广泛推广使用还有一定难度。有条件的地区可推行测量动态血压。

此外,由于24小时中袖带的松紧及位置的变化,夜间患者不习惯血压测量而影响正常睡眠,这些可影响到血压测量质量,在判断结果时应引起注意。

家庭血压测量:是患者在家庭测量的血压,是经济的易于操作的血压测量方式。此种方法可反映患者清醒状态下的血压水平;可鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压等;还可测量长时间的血压变异;可协助高血压诊断及疗效评估。在基层高血压防治工作中应积极推广,建议正常血压人群应定期自测血压,所有高血压患者要积极进行家庭血压测量。

人体四肢血压值是一致的吗?相差多少?

正常下肢血压比上肢血压要高出20~40mmHg,这是由于应用测量上肢血压的袖带,测量下肢血压的原因;如果采用直接测量血压的方法,两者是相等的。

血压测量三种方式的技术要点有哪些?应注意什么问题?

①诊室血压:患者至少安静休息5分钟以上;环境要舒适安静;一般取坐位;裸右上臂,袖带绑缚其上,并与心脏保持在同一水平;触及肱动脉波动点,将听诊器膜式胸件置于上;向袖带充气至肱动脉搏动消失,继续充气,再使血压计水银柱升高20~30mmHg;随后缓慢放气,同时认真听诊肱动脉搏动声,当听到柯氏音第一音时水银柱的读数为收缩压;继续放气,当柯氏音完全消失时水银柱的读数为舒张压。休息1分钟,重复上述操作,测量2~3次;每次测量血压随即记录,最后取其平均值为此次血压的读数。

注意:如实记录血压值,尾数以0,2,4,6,8mmHg表示;测压时安静、放松、不讲话。

②动态血压:由医务人员或技术人员按规程给患者安装佩戴动态血压计;指导患者动态血压测量方法及注意事项;设置定时测量,白天每15~30分钟一次;夜间睡眠时30~60分钟一次。充气时尽量保持安静,尤其佩带袖带的上肢不能随意摆动。

动态血压测量可获得多个血压参数;可了解晨峰血压、短时血压变异,昼夜节律;评估降压药物疗效等。

家庭血压:患者在家里测量血压,反映清醒日常生活状态下血压水平。有储存功能或可打印的电子血压计在家庭测量的血压是真实、可靠的。

推荐仪器:建议使用经过国际标准(ESH)认证的上臂式电子血压计;一般不推荐指式或手腕式电子血压计;肥胖者或居住寒冷地区的人群可采用手腕式电子血压计。

家庭血压测量方法:初次测量血压者、血压未达标的高血压患者、血压不稳定的高血压患者,要连续自测血压7天,仅计算后6天血压平均值,最少连续测量3天,计算后2天血压平均值。测量时间在早6:00~9:00,晚18:00~21:00;每次测量2~3遍,取平均值,如两次相差>5mmHg,再测一次,取其平均值。

血压达标且稳定的高血压患者,每周测1~2天;每3个月重复初次测量血压的操作,连续测量7天,计算后6天的血压平均值。调整药物或对难治性高血压患者,可连续测2周血压。

家庭血压测量可鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。对诊室血压130~139/80~89mmHg的正常高值血压者,家庭血压测量可检出隐蔽性高血压。对易患高血压的高危人群,建议每3~6个月按照上述测量方法测一次血压。

影响准确测量血压的因素有哪些?如何克服?

尽管有安静的环境、符合要求的血压计,也还有多个因素影响准确测量血压,包括:

⑴受测者准备:与受测者有关的诸多因素均可引起血压测量的偏差。如室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。受测者讲话是常见的因素,因此,测压时受测者不能讲话,医护人员也不能与受测者讲话。

⑵受测者体位:血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位,但这两种体位所测血压有差别。有报道,坐位测量的舒张压较仰卧位高5mmHg,收缩压相差不大。部分患者需要测量直立位血压。一般仰卧位的收缩压较直立位高5~8mmHg,舒张压高4~6mmHg。双腿交叉可使收缩压升高2~6mmHg。

⑶手臂的位置:测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平,测得值偏高;如果上臂高于心脏水平,测得值偏低。每高于或低于心脏水平2.5cm,血压相差2mmHg。坐位时,右心房水平位于胸骨中部第四肋水平;卧位时,用小枕支托以使上臂与腋中线同高。

⑷左右上臂血压的差别:约20%的人左右上臂血压差别>10mmHg(称为臂间血压差异),因此推荐第一次检查时应测量左右上臂血压。臂间血压差异持续>20mmHg时,高度提示主动脉弓缩窄或上肢动脉闭塞。当左右上臂血压不一致时,采用数值较高侧手臂测量的血压值。

⑸血压计的位置:测压过程中,血压计水银柱要保持垂直位置;读数时,必须保持视线平行于血压计水银柱刻度面的中心。

⑹血压计的精确性:临床上使用的所有血压计都需进行精确性检验,只有通过检测合格的血压计,才能在临床上使用。目前,诊室血压测量主要使用台式水银柱血压计。台式水银柱血压计是验证其他非台式水银血压计准确性的重要工具;同时,台式水银柱血压计也应定期校准(一般每半年检测1次)。水银量过少,测出的收缩压和舒张压都偏低;水银量过多,测出的收缩压和舒张压都偏高。刻度管内的水银凸面正好在刻度“0”时水银量合适。

⑺袖带大小:有研究,比较了动脉内压力和袖带(血压)的关系,结果显示,袖带宽度为臂围的46%时误差最小。目前认为,袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径。如果使用的袖带相对于臂围过小,会导致血压测量值高于血管内压力。对上臂过于粗壮的肥胖者,在没有合适的袖带选用时,可将袖带置于前臂上部,听诊桡动脉搏动测压。此时,应当特别注意前臂的位置与心脏同高。如果左右上臂均不适合于血压测量,可以考虑使用下肢;将袖带绑于小腿下端,听诊足背动脉血压,95%的患者可以测得踝部血压。

⑻推荐袖带大小:

瘦型成人或少年,袖带尺寸12cm×18cm(超小号);

上臂围22cm~26cm,袖带尺寸12cm×22cm(成人小号);

上臂围27cm~34cm,袖带尺寸16cm×30cm(成人标准号);

上臂围35cm~44cm,袖带尺寸16cm×36cm(成人大号);

上臂围45cm~52cm,袖带尺寸16cm×42cm(成人超大号或大腿袖带)。

⑼袖带位置及缠绕松紧程度:袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方,袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用;袖带的下缘在肘窝的上方2~3cm。袖带绑得太紧,测出的收缩压和舒张压都偏低;绑得太松,可使测得的血压偏高。一般认为,能塞进2个手指头时松紧适度。

⑽充放气速度:缓慢均匀放气,速度为每搏心跳下降2~4mmHg。放气速度过快,可使测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心动过缓和心律不齐时,推荐放气速度为每搏心跳下降2mmHg。

⑾测量次数:当对患者进行数次测量时,第1次往往是较高的;因此,每次测量血压至少测2次,中间间隔 1分钟,取平均值作为受测者的血压值。如果两次测量值相差>5mmHg,应再进行测量,计算3次平均血压值。

⑿尾数偏好:所谓尾数偏好,是指将血压读数习惯性记录为末位“0”或“5”,此现象要尽量避免。台式水银血压计测量血压单次记录血压值尾数应精确到2mmHg。电子血压计以血压计显示的血压数值为准,即从0到9的10个数字均可。

⒀其他影响因素:关于影响血压测量准确性的因素还有如下报道:①将听诊器胸件塞于袖带下动脉搏动处,测得的血压值低于听诊器胸件不塞于袖带下的规范操作的测得值。②隔着衣服测得的血压值,要比规范操作测得值高一些。而将衣袖捋起来后测得的血压要比规范操作的低一些。也有研究显示,如在胳膊上加一层厚度的内衣,再进行检查,其对检查的结果数值没有什么影响。③冬天脱去上衣后立即测量血压,可使得血压升高3~5mmHg。④血压存在季节性差异,冬季血压高于夏季。

高血压是如何定义和分类的?

目前我国采用正常血压[SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg]、正常高值血压[SBP 120~139 mmHg 和(或)DBP 80~89 mmHg]和高血压[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg进行血压水平分类。以上分类适用于18岁以上的男、女性成年人。

高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,SBP≥140 mmHg和(或) DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(见下表)。

血压水平分类和定义

分   类    SBP(mmHg)     DBP(mmHg)

正常血压 <120    和    <80

正常高值血压 120~139  和(或) 80~89

高血压 ≥140  和(或)  ≥90

  1级高血压(轻度) 140~159  和(或) 90~99

  2级高血压(中度) 160~179 和(或) 100~109

  3级高血压(重度) ≥180   和(或)  ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140   和      <90

注:当SBP和DBP分属于不同级别时,以较高的分级为准。

我国人群高血压发病有哪些重要危险因素?

⑴ 高钠、低钾膳食:人群中,钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性更强。我国14组人群研究表明,膳食钠盐摄入量平均每天增加2g,SBP和DBP分别增高2.0mmHg和1.2 mmHg。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。我国大部分地区,人均每天盐摄入量12 g以上。在盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)中,反映膳食钠、钾量的24 h尿钠/钾比值,我国人群在6以上,而西方人群仅为2~3。

⑵ 超重和肥胖:身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质指数(BMI)与血压水平呈正相关,BMI 每增加3 kg/m 2,4年内发生高血压的风险,男性增加50%,女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示,BMI≥24kg / m2 者发生高血压的风险是体重正常者的3~ 4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多,血压水平就越高。腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm,发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国 社会经济发 展和 生活 水平提 高, 人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中,超重者的比例已达到2 5%~30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。

⑶饮酒:过量饮酒也是高血压发病的危险因素,人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降,但长期少量饮酒可使血压轻度升高;过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒>3个标准杯(1个标准杯相当于12 g酒精),SBP与DBP分别平均升高3.5 mmHg与2.1 mm Hg,且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮酒人数众多,部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈性酒的习惯,应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果,而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。

⑷精神紧张:长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素,长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

⑸其它危险因素:高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外,心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。

高血压患者的降压目标是什么?

在患者能耐受的情况下,逐步降压达标。一般高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下;65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90 mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者,应按照相关指南进行血压管理。DBP低于60 mmHg的冠心病患者,应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。

高血压患者药物治疗的目的、达标方式、治疗时机是什么?

药物治疗的目的:对高血压患者实施降压药物治疗的目的是,通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以DBP(≥90 mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示,DBP每降 低 5 mmHg(SBP降低10 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%;稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP≥160 mmHg,DBP<90 mmHg)降压治疗试验显示,SBP降低10 mm Hg,DBP降低4 mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。

降压达标的方式:将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后,进一步降低血压是否仍能获益,尚不确定。有研究显示,冠心病患者的DBP<60 mm Hg时,心血管事件的风险可能会增加。应及时将血压降低到上述目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度宜适度缓慢。

降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90 mm Hg时,再开始降压药物治疗。

如何联合应用降压药物?其适应症、使用方法、用药方案是什么?

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平,许多高血压患者需要应用≥2种降压药物。

⑴联合用药的适应证:2级高血压、高于目标血压20/10 mmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者,往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物,如仍不能达到目标血压,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。

⑵联合用药方法:两药联合时,降压作用机制应具有互补性,同时具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,降压效果可以达到甚至超过原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。

⑶联合用药方案:

①ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂:ACEI和ARB可使血钾水平略有上升,能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂合用有协同作用,有利于改善降压效果。

②二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB:CCB具有直接扩张动脉的作用,ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉,故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿,可被ACEI或ARB抵消。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类CCB+ARB初始治疗高血压患者,可明显提高血压控制率。此外,ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

③CCB+噻嗪类利尿剂:FEVER研究证实,二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂治疗,可降低高血压患者脑卒中发生的风险。

④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂:CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用,恰好抵消β-受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是:二氢吡啶类CCB+ARB;二氢吡啶类CCB+ACEI;ARB+噻嗪类利尿剂;ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

次要推荐使用的联合治疗方案是:利尿剂+β-受体阻滞剂;α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂;二氢吡啶类 CCB+保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。

不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是;ACEI+β-受体阻滞剂;ARB+β-受体阻滞剂; ACEI+ARB;中枢作用药+β-受体阻滞剂。

多种药物的合用:

⑴三药联合的方案:在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联 合方案,其中二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

⑵ 4种药联合的方案:主要适用于难治性高血压患者,可以在上述三药联合基础上加用第4种药物,如β-受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α-受体阻滞剂等。

应用降压药物的基本原则是什么?

降压治疗药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。

⑴小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。

⑵优先应用长效制剂:尽可能使用1次/d给药而有持续24 h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需每天2~3次给药,以达到平稳控制血压。

⑶ 联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者,起始即可采用小剂量2种药物联合治疗,或用固定配比复方制剂。

⑷个体化:根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药物。

高血压患者的“非药物治疗”指什么?有科学依据吗?

高血压的非药物治疗主要指干预不良生活方式,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯;这种方法不仅可以预防或延迟高血压的发生,还可以降低血压,提高降压药物的疗效,从而降低心血管风险。把干预不良生活方式提高到高血压治疗的高度,是提示人们干预不良生活方式确实能起到治疗高血压的目的,甚至能发挥出降压药物所达不到目的;所以,在《中国高血压防治指南》提出,对各种类型高血压的药物治疗,要在干预不良生活方式的基础上加用降压药,也就是说要在非药物治疗的基础上,进行药物治疗。而且,大规模的临床试验也证明非药物治疗能起到治疗高血压的作用。

血压达到多少时服药合适?

高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90 mm Hg时,再开始降压药物治疗。

高血压患者为什么要限制盐的摄入?

食盐是人们食物中不可缺少的组成部分,食盐的主要成分是氯化钠,给人们的感觉是“咸”。 钠与其它营养素一样,缺少了会影响机体的功能,严重时会引起疾病以至危及生命,如摄入的过多同样也会引起疾病。目前,食盐摄入过多是我国城乡居民共同存在的营养健康问题。

钠摄入量过多,尿中钠/钾比值增高,是高血压的重要因素。研究表明,尿中钠/钾比值与血压呈正相关,而尿钾与血压呈负相关。50岁以上的人和有家族性高血压的人,其血压对食盐摄入量的变化更为敏感,膳食中的食盐如果增加或减少,血压就会随之改变。高盐饮食还可以改变血压昼高夜低的变化规律,变成昼高夜也高,发生心脑血管意外的危险性就大大增加。超重和肥胖者的血压对食盐更敏感。

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